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IL DOLORE MUSCOLO-SCHELETRICO

Nella valutazione dello stato algico in un paziente, è importante distinguere il dato quantitativo da quello qualitativo. Infatti, mentre l'intensità del dolore rappresenta un dato poco attendibile e discriminante, la localizzazione e il carattere del sintomo sono sicuramente più indicativi. La percezione del dolore è condizionata da fattori abbastanza eterogenei, legati a caratteristiche individuali, all'ambiente, al "trauma e all'età del paziente.

Fattori individuali -> Il dolore è un sintomo soggettivo, difficilmente codificabile, legato a reazioni psicologiche individuali molto variabili. Esso assume caratteristiche diverse da persona a persona, e anche per lo stesso individuo in momenti diversi, potendo essere influenzato dal tono affettivo, dall'umore, dalle esperienze passate, dalla personalità di base nonché dall'interpretazione sociale che ne viene data. Il dolore si accentua se l'attenzione è diretta su di esso, decresce quando n'è distolta. In seguito ad un trauma la tensione emotiva, lo stato d'ansia o la concomitanza di stimoli dolorosi in altre sedi assumono grande importanza. E' noto infine come tutti gli stati d'alterata coscienza, quali per esempio l'ubriachezza o l'ebbrezza da stupefacenti o psicofarmaci, alzino la soglia e la capacità discriminatoria del dolore.

Fattori ambientali

La percezione del dolore è legata in modo direttamente proporzionale alla temperatura ambientale, poiché la soglia d'attivazione dei nocicettori si abbassa al crescere della temperatura. Questo fenomeno spiega anche perché i traumi subiti sulle nevi suscitino generalmente un dolore poco significativo sino a quando il soggetto non viene trasportato in ambiente acclimatato. In particolari condizioni la soglia psicologica dei dolore s'innalza o, più propriamente, è ridotto lo stato di vigilanza somatica. Ciò accade, per esempio, durante l'azione in battaglia o altre condizioni di pericolo di vita, ove l'attenzione è rivolta totalmente agli avvenimenti esterni, tanto da rendere trascurabile qualsiasi informazione interna, e in particolare la trasmissione del dolore.

Fattori legati al trauma In fase acuta, i traumi contusivi sono vivamente dolenti in corrispondenza d'aree dove l'osso è poco protetto dai tessuti molli o del ventre muscolare, soprattutto quando quest'ultimo è contratto. I traumi distorsivi, invece, si caratterizzano più per l'impotenza funzionale che per l'acuzie del dolore e le ferite, anche profonde, con lacerazioni severe di muscoli e vasi, risultano in genere poco dolente. In un periodo successivo, se si vengono a formare grosse raccolte ematiche in comparti poco estensibili, come il periostio, le logge miofasciali o le capsule articolari, sia i traumi distorsivi sia quelli contusivi evocano vivo dolore. In fase cronica, gli esiti di traumi distorsivi sono particolarmente fastidiosi, specie quando è presente instabilità articolare. La discriminazione del dolore è differente. anche dal punto di vista topografico. Infatti, la sede e il carattere della sensazione dolorosa sono definiti meglio nelle strutture muscolo-scheletriche che possiedono una più ampia rappresentazione somoestesica a livello della corteccia cerebrale, come le . mani, i piedi e le ginocchia. La sensazione algica assume carattere di dolore riferito o irradiato a distanza nelle strutture scarsamente rappresentate nell'area corticale somoestesica, quali le anche e il rachide.  

Età del paziente

Nel bambino i traumi sembrano essere scarsamente associati al dolore. S'ipotizza che ciò possa dipendere dall'immaturità del sistema nervoso oppure da una maggiore plasticità delle strutture osteoarticolari. Dal punto di vista clinico, va considerato come il dolore rappresenti un segno indecifrabile, a causa della gran reattività del piccolo paziente traumatizzato di fronte a persone estranee. Le fratture - In una frattura il sintomo principale è costituito dal dolore, acuto e intenso, derivante dalla lesione del periostio e dei tessuti molli circostanti; esso può acuirsi a causa dello spasmo muscolare conseguente al vizio di posizione e all'ipermobilità del segmento fratturato, ed è risvegliato dal tentativo di muovere l'arto o da qualsiasi stimolo in grado di determinare contratture riflesse. La trazione sull'asse e rimmobilizzazione del segmento fratturato riduce il dolore proprio perché evitano l'innescarsi ditali contratture. Oltre al dolore, che ha carattere spontaneo ed è accentuato dalla palpazione profonda. Il dolore è trasportato dalle vie ascendenti della sensibilità protopatica. Il recettore è la terminazione libera del ramo periferico della cellula a T posta nei gangli spinali (1° neurone sensitivo). Il ramo centrale ditale neurone decorre nella radice posteriore sino a penetrare il midollo spinale, dove termina a livello del corno posteriore: qui si trova il primo filtro per la sensibilità dolorifica (gate-control). Dalle cellule di secondo ordine partono fibre ascendenti dirette o polisinaptiche che vanno verso il talamo, la formazione reticolare e l'ipotalamo. A questo livello si attua il secondo filtro dell'informazione dolorosa che viene rielaborata su base affettiva ed emotiva. Infine, dalle cellule talamiche sensibili al dolore s'irradiano fibre dirette ad alcune aree della corteccia cerebrale, che rappresenta l'ultimo filtro della sensazione dolorosa. Qui il dolore è riesaminato alla luce del vissuto individuale. Questo quadro è causato perlopiù da un traumatismo contusivo che determina un vasospasmo o una trombosi; più raramente sono in causa lesioni di tipo lacerativo.
Le lesioni nervose in fase acuta possono determinare ipoestesia o anestesia periferica, cui possono essere associati altri deficit neurologici. Le lesioni midollari, tipiche delle fratture vertebrali, dipendono generalmente da una compressione midollare diretta, da parte di frammenti ossei, oppure indiretta, per emorragia o edema. Il paziente può riferire di aver avvertito, al momento del trauma, un dolore folgorante di breve durata ad uno o più arti. La contusione, lo stiramento di un tronco nervoso oppure di un nervo periferico sono facilmente osservabili; più rare sono le lacerazioni. Spesso è presente un deficit neurologico transitorio. Le lesioni viscerali si presentano con caratteristiche sintomatologiche tipiche dell'interessamento d'organo, a meno che il quadro non sia mascherato da uno stato di shock. Le fratture costali scomposte possono essere complicate da lesioni pleuriche o polmonari, e quelle del bacino da lesioni vescicali e uretrali.

Complicanze precoci

La più temibile è la sindrome di Volkmann, complicanza ischemica tipica delle fratture sovracondiloidee d'omero, avambraccio, ginocchio e gamba. Essa è dovuta alla compressione esercitata sul tronco arterioso dall'ematoma di frattura, che si raccoglie nelle logge aponeurotiche inestensibili di gomito, regione anteriore dell'avambraccio, anteriore e posteriore profonda di gamba. La sindrome può essere innescata dall'applicazione intempestiva d'apparecchi di contenzione. Nelle ore che seguono il trauma il paziente accusa dolore acuto che tende a diventare lancinante, irradiandosi prossimalmente e distalmente a tutto l'arto; in breve tempo compaiono ipoestesia, edema violaceo e cute fredda alle estremità. A poco a poco le dita diventano rigide, inestensibili. Un trattamento tempestivo può far regredire completamente la sindrome; in caso contrario, entro due settimane esiteranno retrazioni muscolari invalidanti e deformità incorreggibili (dita delle mani ad artiglio, egùinismo e cavismo del piede).

Complicanze tardive

Sono caratterizzate dall'assenza di dolore oppure da un dolore di tipo cronico, accentuato dalla funzione o dal carico. Tra queste vanno ricordate la pseudoartrosi, la necrosi asettica, l'artrosi post-traumatica e la rigidità articolare.